| Nederlands | English |
Lage rugpijn
In de medische literatuur wordt lage rugpijn beschreven als een multifactorieel syndroom. Zowel spieren, ligamenten, wervels en tussenwervelschijven kunnen aan de basis liggen van zenuwirritaties in de rugstreek die door de patiënt worden ervaren als een zeurende lage rugpijn. Bij patiënten met rugklachten kan in 80% der gevallen geen specifieke oorzaak aangetoond worden. Er bestaat immers nog altijd geen consensus welke woordkeuze men dient te hanteren om de pathogenese van aspecifieke lage rugpijn te beschrijven.1-9
De ‘International Association of the study of Pain’ (IASP),10 omschrijft rugpijn als een “activiteitsbeperkend” en “werkongeschiktmakend” syndroom. Aspecifieke lage rugpijn wordt tegenwoordig door verschillende nationale en internationale richtlijnen11 gedefinieerd als rugpijn waarbij geen specifieke fysieke oorzaak zoals een zenuwcompressie, een trauma, een infectie of de aanwezigheid van een tumor, kan aangeduid worden. Rugpijn is van nature ‘mechanisch’ en kan verergeren als de patiënt een bepaalde houding aanneemt (bv. licht voorovergebogen staan), extreme rompbewegingen uitvoert (bv. bij golfen), of op een onaangepaste manier een gewicht heft. De prognose leidt in 50% van de gevallen tot een gunstig verloop na 1 week, maar na 3 maanden blijft bij ongeveer 5% van patiënten een ‘chronische’ lage rugpijn aanwezig.4
De stelling dat in geval van aspecifieke lage rugpijn, de spieren primair verantwoordelijk zijn voor de klachten, blijft nog steeds controversieel. Invasieve meetmethoden zoals intramusculaire drukmetingen ter hoogte van de lumbale M. Erector spinae worden zelden uitgevoerd (4 medische publicaties),12-15 en zijn ethisch niet echt verantwoord. Nochtans heeft deze meetmethode duidelijk kunnen aantonen dat de gemiddelde intramusculaire druk in de rompspieren hoger is bij patiënten met subacute lage rugpijn (gedurende 3-12 weken aanwezig), dan bij een vergelijkbare groep gezonde personen. Een ander niet-invasief onderzoek van de M. Erector spinae is electromyografie (EMG). Dit onderzoek kan bij patiënten met chronische lage rugpijn verstoorde patronen tonen, wat mogelijk duidt op een musculaire oorzaak van de klachten. Deze meetmethode blijkt bij patiënten met acute lage rugpijn niet zo relevant te zijn.16-19 Ander onderzoek, met behulp van cross-section medische beeldvorming (MRI), heeft duidelijk kunnen aantonen dat de diameter van de M. Erector spinae en M. Multifidus van de middenlumbale wervelkolom, significant kleiner is bij patiënten met chronische lage rugpijn dan bij gezonde personen.20-21 Mechanische drukalgometrie is een andere niet-invasieve meetmethode die eveneens werd toegepast. Ditmaal bestond de populatie uit patiënten met juveniele reumatoïde artritis22,23 en/of patiënten met ‘fibromyalgie’,24,25 maar deze meetmethode is nog nooit aangewend bij patiënten met aspecifieke lage rugpijn.
Wat de therapeutische aanpak van acute, subacute of chronische lage rugpijn betreft verschillen de meningen, maar sinds de recente ‘evidence based medicine’ (EBM) overzichtstudies gepubliceerd door van Tulder & Koes,4 is er een groeiende consensus tot stand gekomen.
Dit proefschrift wil enerzijds een zinvolle bijdrage leveren tot het vergelijken van drukalgometrische metingen tussen personen met en zonder aspecifieke lage rugpijn en anderzijds tot het onderzoeken van de effectiviteit van het toepassen van diepe dwarse fricties bij lage rugpijn patiënten.
Drukalgometrie bij gezonde personen en patiënten met aspecifieke lage rugpijn
Bij een groep van vierendertig gezonde proefpersonen werden de pijndrempelwaarden (PDW) bepaald. Er werd gebruik gemaakt van een eenvoudige mechanische Fischer drukalgometer op verscheidene vaste meetpunten ter hoogte van de M. Erector spinae T6, T10, L1, L3 en L5, en ter hoogte van het proximale gedeelte van de M. Gluteus maximus, M. Gluteus medius en M. Tensor fasciae latae.26
Bij de groep van gezonde personen, ingedeeld volgens geslacht en na vergelijking van twee leeftijdsgroepen nl. 18-34 en 35-75 jaar, verschilden de PDW niet significant. De personen die geen sport beoefenen, vertoonden significant lagere PDW (meer dan 2 kg/cm²) ter hoogte van alle heuppunten en ter hoogte van de M. Erector spinae L1 & L3 meetpunten dan bij de personen die wel sporten. Antecedenten van lage rugpijn (een 6-weken durende lage rugpijn die niet meer aanwezig is geweest gedurende de laatste 2 jaar), bleken wel een rol te spelen voor de metingen ter hoogte van alle M. Erector spinae meetpunten (lager dan 2 kg/cm²) en ter hoogte van de TFL.
Volgens deze studie, bij een beperkte groep van volwassenen zonder lage rugpijn, blijkt dat personen met ‘antecedenten van rugpijn’ gevoeliger zijn ter hoogte van de M. Erector spinae L1 & L3, terwijl omgekeerd op dit niveau ‘fysiek actieve personen’ minder gevoelig zijn.
Een tweede gelijkaardige studie27 vergeleek de PDW in een groep gezonde personen (n = 64) met die van patiënten met subacute aspecifieke lage rugpijn (n = 87). Alle meetpunten (zie vorige studie) bij patiënten met lage rugpijn waren lager dan die van de gezonde personen. Er werden opvallende en klinisch relevante lagere PDW aangetoond (verschil van ongeveer 2 kg/cm²) ter hoogte van de M. Erector spinae L1, L3 en L5, en in mindere mate ter hoogte van M. Gluteus maximus meetpunten. Het grootste verschil is gevonden op het niveau van L3 (2.7 kg/cm²). Wanneer de groep patiënten met lage rugpijn volgens de resultaten van de Oswestry vragenlijst werd onderverdeeld in twee subgroepen nl. in een groep met “milde rugklachten” en een groep met “erge rugklachten”, waren opmerkelijk in geen enkele van deze meetpunten significante verschillen in PDW waar te nemen.
Uit deze studie blijkt dat er een mogelijk verband bestaat tussen aspecifieke subacute lage rugpijn en gedeterioriseerde thoraco-lumbo-pelvische spiermassa. Dit verband komt sterk tot uiting op het niveau waar de lumbale lordose het grootst is nl. L3. We stellen wel vast dat er nauwelijks een verband bestaat tussen de beperkingen in dagdagelijkse bewegingen en de spiergevoeligheid op de eerder besproken meetpunten.
Uit deze studie blijkt dat patiënten met subacute aspecifieke lage rugpijn een verhoogde gevoeligheid vertonen ter hoogte van de lumbale M. Erector spinae, maar dat de daarbij horende pijnbeleving en fysiek functioneren juist heel sterk individueel kunnen verschillen.
Roptrotherapie bij patienten met ascpecifieke lage rugpijn
Op dit ogenblik is er slechts één RCT studie28 die bij een groep patiënten met subacute lage rugpijn het effect van diepe dwarse fricties heeft aangetoond. In deze studie werden de diepe dwarse fricties uitgevoerd ter hoogte van de rompspieren. Sinds enkele decennia wordt door een groep rond Prof. Yoichiro Tsjuii (School voor Fysiotherapie, Nagoya Universiteit, Japan)29,30 een techniek van diepe dwarse fricties met behulp van een bronzen T-vormige werktuigjes (roptrotherapie) uitgewerkt (Fig. 1).
Het neurofysiologische pijndempend effect van deze techniek is echter slechts op basis van empirische en louter theoretische gegevens uitgelegd. Om die redenen hebben wij een RCT-voorstudie31 op een groep van 60 patiënten met subacute lage rugpijn uitgevoerd met als doel het effect van één sessie roptrotherapie (n = 20) na te gaan bij een follow-up van een week. Bij de subgroep zonder enige behandeling (n = 20) en de subgroep met een placebo endermologiebehandeling (n = 20) werden bij een follow-up van één week geen significante wijzigingen gevonden in de resultaten van de vragenlijsten, de pijnschalen en de drukalgometrische meetpunten (zie vroeger). Bij de groep behandeld met diepe dwarse fricties waren de ODI en de VAS klinisch relevant gedaald en de pijndrempels ter hoogte van de lumbale M. Erector spinae significant gestegen.
De resultaten van deze studie wijzen erop dat het waarschijnlijk mogelijk is een gunstig effect te bekomen door technieken van diepe dwarse fricties toe te passen op rug- en bilspieren bij patiënten met subacute lage rugpijn.
Bij een andere studie32 met o.a. drukalgometrische metingen voor en na een sessie, en/of meerdere sessies roptrotherapie (eens per week x 3), werden telkens positieve veranderingen gevonden qua ODI, VAS en PDW. Zo werd bv. vastgesteld dat na 2 sessies roptrotherapie, de PDW ter hoogte van de M. Erector spinae L1, L3 & L5 met meer dan 2 kg/cm² stegen. Opmerkelijk is de vaststelling dat bij de follow-up na 3 maanden, de onderzochte groep van patiënten niet alleen pijnvrij was, maar ook dat alle gemeten PDW niet significant verschillen van de waarden gemeten bij een vergelijkbare groep personen zonder rugpijn.
Enige kritische opmerkingen dienen hierbij gemaakt te worden. De veranderingen in PDW kunnen ofwel spontaan (zonder behandelingen) tot stand komen, ofwel gelijk blijven of verergeren bij de overgang van een subacuut naar een chronisch stadium (12 weken). Ook is geen gelijkwaardige ‘controle groep’ onderzocht tot op het einde (3-maanden follow-up). Het effect van de roptrotherapie dient dus te worden afgezwakt en de toename in PDW zijn zeker niet alleen te verklaren door deze therapie.
Een ander aspect dat in deze studie wordt belicht, is dat de PDW gemeten ter hoogte van de M. Triceps brachii, een spier die niet met rugpijn in verband kan gebracht worden, van bij de eerste meting tot en met de laatste sessie nauwelijks veranderen. Verder werd er bij de follow-up na 3 maanden, geen significante verschillen gevonden tussen de allereerste en de laatst gemeten PDW. Daaruit kan men afleiden dat het effect van diepe dwarse fricties de spiergevoeligheid weliswaar kan verminderen op de plaatsen waar de fricties werden uitgevoerd, maar dat het -volgens deze studie- bij patiënten met subacute lage rugpijn, geen beduidend centraal ‘decensitizerend’ effect heeft.
In het geheel van deze drukalgometrische studies dienen deze bevindingen echter afgezwakt worden. Het is immers mogelijk dat andere anatomisch geselecteerde meetpunten ook totaal andere resultaten kunnen opleveren. Daarbij kunnen de gevonden correlaties met de resultaten van de Oswestry Index, VAS etc…, dan ook duidelijk verschillen. Er zijn nochtans, volgens onze interpretatie, voldoende klinische en therapeutische elementen gevonden in deze studie om te veronderstellen dat fysiopathologische veranderingen in de spierbindweefsels van de M. Erector spinae en postero-laterale bilspieren voorkomen bij patiënten met subacute aspecifieke lage rugpijn. Bovendien veronderstellen wij dat deze myofibrosen aan de basis liggen van de veel voorkomende maar duidelijk onderkende ‘pseudo-ischialgie’ ten gevolge van het afknellen van perifere gevoelszenuwen. Diepe dwarse fricties dragen waarschijnlijk bij tot het defibroseren van spierverhardingen in de rug- en bilspieren en tot het ontknellen van perifere gevoelszenuwen.
De eerste stelling van de Japanse groep is consistent met onze bevindingen nl. dat het effect van diepe dwarse fricties waarschijnlijk lokaal de spierverhardingen defibroseert en ontzwelt en daardoor bijdraagt tot het verminderen van subacute lage rugpijn.
De tweede stelling echter nl. dat door het toepassen van diepe dwarse fricties op korte en/of lange termijn een bijdrage geleverd wordt tot een algemeen pijndempend effect, is naar ons inzien te verwerpen.
De stelling dat aspecifieke lage rugpijn primair een myofasciaal pijnsyndroom is, kan aan belang winnen in de toekomst. Men dient eerder het accent te leggen op lokaal verhard spierbindweefsel ter hoogte van rug- en posterolaterale heupmusculatuur.
In de toekomst is het aangewezen om bij patiënten met chronische lage rugpijn niet alleen onderzoek uit te voeren naar het pychosociale aspect ervan, maar ook naar het verband tussen de fysiopathologische veranderingen bij aspecifieke lage rugpijn en de aanwezigheid van myofibrosen in rug- en bilspieren. In de huidige medische literatuur veronderstelt men dat chronische lage rugpijn te maken heeft met een conditioneringsproces, maar uit de resultaten van ons onderzoek blijkt dat er voldoende aanwijzingen zijn om te veronderstellen dat de fysiopathogenese binnen het spierbindweefsel van rug- en bilspieren (opnieuw) een primaire rol dient te krijgen.
Doorheen deze thesis zijn verschillende aspecten van aspecifieke lage rugpijn besproken zoals het verband van pijndrempelwaarden met de aanwezigheid van lage rugpijn. Ook werd het effect van diepe dwarse frictie of ‘roptrotherapie’ geëvalueerd en besproken.
Aangezien de normen van ‘Evidence-based handelen bij lage rugpijn’ grotendeels aan bod zijn gekomen dankzij Nederlandse onderzoekers zoals Van Tulder & Koes,4 kunnen fysiek therapeutische interventies des te beter aanvaard worden en in geloofwaardigheid stijgen. Hiervoor dienen ze onderworpen te worden aan gerandomiseerde klinische studies (RCTs) die de validiteit, de voordelen en veiligheid ervan nagaan. In deze studie benadert het toepassen van een placebo-interventie nl. endermologie, zo dicht mogelijk de aard van de actieve behandelwijze nl. de diepe dwarse fricties. Het probleem echter bij deze nauwelijks geblindeerde studies is, dat naast de mogelijkheid dat bij niet-actieve behandelingen een gelijkaardige groep spontaan kan genezen na 3 maanden, het uitvoeren van placebo- behandelingen beperkt dient te blijven, om ethische redenen, tot 1 à 2 weken.
Al kan er een grote complexiteit van pathofysiologische processen optreden bij patiënten met subacute lage rugpijn, toch wijzen de resultaten van ons drukalgometrisch onderzoek erop dat gelijkaardige of andere meetmethoden nog uitgebreider dienen toegepast te worden ter hoogte van de thoraco-lumbo-pelvische spieren. Ondanks het feit dat patiënten soms verschillend reageren op de uitgevoerde diepe dwarse fricties, verdient deze therapie zijn plaats in het behandelingsarsenaal van lage rugpijn. In de toekomst zou men niet alleen meer aandacht moeten besteden aan het feit dat spierverhardingen voorkomen in thoraco-lumbo-pelvische regio’s, maar zouden ook elektromyografische metingen aan bod dienen te komen om de impact van perifere gevoelszenuwen ‘entrapment’ door spierverhardingen na te gaan in klinische studies.
Er bestaat tegenwoordig een algemene consensus dat de belangrijkste vooruitgang in de aandoening van lage rugpijn eerder ligt in het ontwikkelen van klinische richtlijnen die gebaseerd zijn op ‘outcome research’, dan op eindbesluiten van panelgesprekken van experts. Om die reden is het nodig om zich toe te leggen en in te gaan op de grotere vraag naar degelijk onderbouwde, betrouwbare en betekenisvolle studieresultaten, die algemeen kunnen aanvaard worden door alle betrokken klinische onderzoekers.
Uitgaande van de resultaten van onze studies, zijn volgende aanwijzingen uitgewerkt die toepasselijk zijn in de manuele therapie en de kinesitherapiepraktijk. Het zijn richtlijnen ivm. de drukalgometrie en de behandeling van patiënten met aspecifieke lage rugpijn:
- Drukalgometrie uitgevoerd ter hoogte van de thoraco-lumbo-pelvische spiermassa is aan te bevelen, als het doel ervan bestaat uit het vergelijken van de pijndrempelwaarden van gezonde personen en patiënten met lage rugpijn. In het bijzonder blijkt dit het meest interessant te zijn op het middelste gedeelte van de M. Erector spinae ter hoogte van L3. Maar er zijn meer gelijkaardige studies nodig bij patiënten met acute en/of chronische lage rugpijn om deze aanbevelingen te bevestigen.
- Het toepassen van diepe dwarse fricties (roptrotherapie), zou een van de aangewezen methoden kunnen zijn, niet alleen om lokaal de PDW te verhogen, maar tegelijkertijd om het fysiek functioneren van de patiënt met lage rugpijn te verbeteren. Het is aan te bevelen om deze therapie achtereenvolgens éénmaal per week en dit drie maal na elkaar toe te passen ten einde een gunstig resultaat te bekomen. Het is aangewezen dergelijke studies in de toekomst verder te zetten en/of met andere meetmethoden uit te voeren (bv. met Roland-Morris vragenlijsten), elektrische drukalgometrie, myometrie edm. Verdere onderzoeken naar de degelijkheid en het kostenbateneffect van ‘roptrotherapie’ toegepast op patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn zijn aangewezen.
1. Bogduk N. Clinical Anatomy of lumbar Spine and Sacrum. 3rd Ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.
2. Waddell G. The back pain revolution. 1998, Churchill Livingstone, Edinburgh.
3. Ehrlich G. Back pain. J Rheumatol Suppl 2003;67:26-31.
4. van Tulder W, Koes B. Evidence-based handelen. Epidemiologie, preventie, diagnostiek, behandeling en richtlijnen bij lage rugpijnen. Uitg. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten (Nl), 2004.
5. Leboeuf-Yde C, Lauritsen J, Lauritsen T. Why has the search for causes of low back pain largely been non-conclusive? Spine 1997;21:134-81.
6. Cairns M, Foster N, Wright C, Pennington D. Level of distress in a recurrent low back pain population referred for physical therapy. Spine. 2003 ;28:953-9.
7. Turk D, Rudy T. The robustness of an empirically derived taxonomy of chronic pain patients. Pain. 1990 ;43:27-35.
8. Cedraschi C, Robert J, Goerg D, Perrin E, Fischer W, Vischer T. Is chronic non-specific low back pain chronic? Definitions of a problem and problems of a definition. Br J Gen Pract. 1999 ;49:358-62.
9. Dunn K, Jordan K, Croft P. Characterizing the course of low back pain: a latent class analysis. Am J Epidem. 2006;163:754-61.
10. World Health Organisation (2001), Introduction to International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneve: WHO (http://www3.who.int/icf/icftemplate.cfm ).
11. Heijmans W, Hendriks P, Van der Esch M, Pool-Goudzwaard A, Sholten-Peete
rs G, van Tulder M, de Vijer A, Oostendorp R. KNGF richtlijn Manuele Therapie bij Lage rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother (Suppl.), 2003:6.
12. Styf J. Pressure in the erector spinae muscle during exercise. Spine 1987;12:675-9.
13. Konno S, Kikuchi S, Nagaosa Y. The relationship between intramuscular pressure of the paraspinal muscles and low back pain. Spine 1994;19:2186-89.
14. Mueller G, Morlock M, Vollmer M, Honl M, Hille E, Schneider E. Intramuscular pressure in the Erector spinae and intra-abdominal pressure related to posture and load. Spine 1998;23-23:2580-90.
15. Kramer M, Volker H, Weikert E, Katzmaier P, Sterk J, Willy C, Gengross H, Kinzl L, Hartwig E. Simultaneous measurement of intramuscular pressure and surface electromyography of the multifidus muscle. Eur Spine J. 2004;13:530-6.
16. Danneels L, Coorevits P, Cools A, Vanderstraeten G, Cambier E, Witvrouw V. Differences in electro-myographic activity in the multifidus muscle and the iliocostalis lumborum between healthy subjects and patients with sub-acute and chronic low back pain. Eur Spine J 2002;11:13-19.
17. Dankaerts W, O’Sullivan P, Burnett A, Straker L, Danneels L. Reliability of EMG measurements for trunk muscles during maximal and sub-maximal voluntary isometric contractions in healthy controls and CLBP patients. J Electromyogr Kinesiol 2003.
18. van Dieen J, L.P. Selen aL, Cholewicki J. Trunk muscle activation in low-back pain patients, an analysis of the literature, J Electromyogr Kinesiol 2003;13:333-51.
19. Reeves R, J. Cholewicki J, Milner E. Muscle reflex classification of low-back pain, J Electromyogr Kinesiol 2005;15:53-60.
20. Hides J, Stokes M, Saide M, Jull G, Cooper D: Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patiënts with acute/subacute low back pain. Spine 1994;15:165-72.
21. Danneels L, Vanderstraeten G, Cambier D, Witvrouw E, De Cuyper H. CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. Eur Spine J 2000;9:266-72.
22. Hogeweg J, Kuis W, Huygen A, de Jong-de Vos van Steenwijk C, Bernards A, Oostendorp R, Helders P. The pain threshold in juvenile chronic arthritis. Br J Rheumatol 1995;34:61-7.
23. Dhondt W, Willaeys T, Oostendorp R, Verbruggen L, Duquet W: Pain Threshold in patient with Rheumatoid Arthritis and the Effect of Manual Oscillations. Scand J Rheumatol 1999;27:1-6.
24. Fischer A. Muscle Pain Syndromes and Fibromyalgia. Pressure Algometry for Quantation of diagnosis and treatment outcome. J Musculoskeletal Pain 1998;6:1-32.
25. Vecchiet L, et al. Differentiation of sensitivity in different tissues and its clinical significance. J Musculosk Pain 1998;6:33-45.
26. Farasyn A., Meeusen R. Pressure pain thresholds in healthy subjects: Influence of physical activity, history of lower back pain factors and the use of endermology as a placebo-like treatment. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2003;7:53-61.
27. Farasyn A, Meeusen R. The influence of non-specific low back pain on pressure pain thresholds and disability. European Journal of Pain 2005;9:375-81.
28. Preyde M. Effectiveness of massage therapy for subacute low-back pain: a randomized controlled trial. Can Med Ass J. 2000; 162:1815-20.
29. Tsujii Y. Myotherapy, treatment of muscle hardenings. Ed. Nagoya University College of Med. Technology Nagoya, Japan, 1993.
30. Nagata C, Tsujii Y. Myotherapy: a new approach to the treatment of muscle pain syndromes. J Man & Manip Ther 1997;5:87-90.
31. Farasyn A., Meeusen R., Nijs J. A pilot randomized placebo-controlled trial of roptrotherapy in patients with subacute non-specific low back pain. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2007; 19:111-7.
32. Farasyn A., Meeusen R. Effect of Roptrotherapy on Pressure Pain Thresholds in Patients with Non-specific Low Back Pain. Journal of Musculoskeletal Pain 2007,15: 41-53.